La pandemia ha dejado bajo mínimos la atención a la tuberculosis. En el mundo entero. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad infecciosa que fue, hasta la llegada de la covid, la más mortal del planeta, ha sufrido un retroceso en diagnósticos y control de la transmisión, y nadie se salva del impacto. Incluso Barcelona, que cuenta con un veterano y sólido programa de detección de la tuberculosis, ha sufrido en sus carnes el lastre de la covid. Los datos provisionales avanzados la semana pasada en un congreso científico de la Unidad de Investigación de Tuberculosis de Barcelona revelan que en 2020 se registraron 14,7 casos por 100.000 habitantes —esto es, 242 infectados—, un 18% menos que en 2019. Pero no es un descenso real que implique menos presencia de la enfermedad en la calle, avisan los expertos. Los epidemiólogos temen un infradiagnóstico propiciado por la suspensión de los programas de vigilancia activa durante la crisis sanitaria.
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El imaginario colectivo ha relegado la tuberculosis a una enfermedad del pasado, casi olvidada. Pero esta dolencia sigue en la calle. Aunque más prevalente entre los colectivos más vulnerables socioeconómicamente, la tuberculosis no se ha ido nunca. Se trata, eso sí, de una enfermedad prevenible y curable, aunque es imprescindible un diagnóstico precoz y seguir el tratamiento a rajatabla para evitar cepas resistentes a los fármacos: alrededor del 85% de los contagiados se cura con un tratamiento de seis meses.
La pandemia, sin embargo, ha hecho tambalear los cimientos de la atención a la tuberculosis. Según la OMS, las muertes en 2020 aumentaron después de más de una década de continuo descenso debido a que la detección precoz de la enfermedad y el acceso a los tratamientos se complicó. El organismo internacional señaló que en 2020 hubo un 18% menos de nuevos diagnósticos y alrededor de 1,3 millones de fallecidos en el mundo. “Esto significa que se ha dejado de detectar, no se ha puesto tratamiento a los infectados, siguen transmitiendo y seguirán aumentando los casos”, resuelve Joan Pau Millet, epidemiólogo de la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB) y codirector médico de Serveis Clinics, un centro especializado en el tratamiento integral de la tuberculosis.
A pequeña escala, la ASPB ya avanzaba también el pasado marzo por dónde iban los tiros: entonces, con datos provisionales, había reportado 15,2 casos de tuberculosis por 100.000 habitantes en 2020, un 16,5% menos que el año anterior. Y la tendencia a la baja se consolida, según los datos actualizados por Millet en las XXV Jornadas Internacionales de Tuberculosis celebradas la semana pasada en Barcelona. “Necesitamos estudios para ver a qué se atribuye esta bajada. Si cierras un país, deja de venir gente de países con alta carga, no vas a trabajar, seguro que tiene un impacto: reduces la interacción y bajas los contagios. Pero, en el otro lado de la balanza, también ha habido más transmisión dentro de los domicilios [donde había personas infectadas que no se han detectado]”, señala el experto.
La tuberculosis no es como la covid. Ambas se contagian por vía aérea, pero la primera, dice Millet, “se cocina a fuego lento”. Si bien la infección por coronavirus tiene un proceso de incubación de apenas una semana y manifiesta síntomas a los pocos días del contagio, con la tuberculosis pueden pasar meses o incluso años desde que una persona se infecta hasta que desarrolla un cuadro clínico. Y eso dificulta el estudio de contactos y el seguimiento de las cadenas de transmisión.
Por eso la vigilancia continuada y la búsqueda activa de casos es imprescindible en este campo. El programa de tuberculosis de Barcelona había desplegado una red de vigilancia activa a pie de calle, con estudios de contactos pormenorizados y cribados dirigidos a la población de riesgo, como personas sin hogar o usuarios de drogas. Pero la pandemia lo paró todo en seco, recuerda Joan Caylà, epidemiólogo de la Fundación de la Unidad de Tuberculosis de Barcelona e impulsor del congreso científico: “Con la pandemia, todo el personal que se dedicaba a las enfermedades de declaración obligatoria [la tuberculosis es una de ellas], ha tenido que pasar de forma exclusiva a atender a la covid y esto ha hecho que haya retrasos diagnósticos y de notificación porque el sistema no puede con todo”.
Un ejemplo de este desvío de recursos asistenciales y humanos a atender a la covid fue el cierre de la Unidad de Tuberculosis Vall d’Hebron-Drassanes, un centro asistencial ubicado en el corazón del barrio del Raval, uno de los puntos de la ciudad con más carga de tuberculosis. Todo el personal se trasladó a Vall d’Hebron, al otro lado de la ciudad, y si bien los responsables de Vall d’Hebron insistieron en que no se dejaría desatendido a nadie y podrían seguir visitando a sus pacientes, los expertos remarcan la importancia de tener centros asistenciales “en zonas calientes” para estar cerca de los pacientes y poder hacer un control más preciso y cercano de los enfermos. “Drassanes ha estado cerrado de forma intermitente y decirle a los pacientes de estos barrios que vayan a visitarse a Vall d’Hebron dificulta la atención. Lo que nos interesa es que vayan a las consultas”, explica Caylà. En ocasiones, se trata de perfiles de pacientes muy alejados de los entornos sanitarios y con dificultades en la adherencia al tratamiento y a los controles médicos.
Durante las jornadas científicas, María Luiza de Souza, neumóloga del centro de Drassanes también rememoró la situación: “Drassanes cerró y todo el personal se trasladó a Vall d’Hebron. Estuvimos cerrados durante tres meses y reabrimos para Sant Joan, pero con unas condiciones muy restrictivas: únicamente visitas concertadas, las personas con sintomatología solo podían acceder con PCR… En la segunda ola nos volvieron a cerrar. Hicimos cartas a la dirección, nos movimos en Twitter, los pacientes se rebelaron y conseguimos reabrir. En las siguientes olas hemos aguantado sin cerrar, pero bajo mínimos”.
Sin unidades a pie de calle, proximidad y facilidades de acceso al sistema, insisten los expertos consultados, la vigilancia y la adherencia al tratamiento corren peligro en los grupos más complejos. “Que nos cierren Drassanes es como si nos cortan un brazo para nuestras labores de salud pública. Está muy cerca de la población de riesgo y tiene mucha interacción con atención primaria. Hay que intentar que no vuelva a pasar esto”, zanja Millet.
El cierre de comedores sociales, donde se solían hacer cribados a la población de riesgo, también precipitó la suspensión de este testeo masivo. El estudio de casos, además, se desplomó un 40%, según Millet, lo que pudo precipitar un incremento del infradiagnóstico: “Nos cuesta mucho detectar contactos en personas sin hogar. Asumimos que no tienen contactos y es erróneo, porque comparten comedor social o albergue, por ejemplo”.
Rastreadores para la tuberculosis
Caylà es poco optimista acerca de una recuperación de la actividad perdida a corto plazo. Máxime, con la amenaza de una sexta ola sobre la calle: “Sería bueno, en la medida en que se controle la epidemia, que los rastreadores de la covid se trasladasen a la detección de la tuberculosis”, conviene.
Millet, por su parte, apunta que los cribados en comedores sociales y centros de atención a drogodependencias se están recuperando poco a poco, pero en los centros de salud, donde se hacían los programas de atención al inmigrante, los testeos masivos todavía no se han recuperado porque la atención primaria sigue saturada. Millet coincide con Caylà y urge “más recursos económicos y humanos” para atender la tuberculosis
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