La organización Partners in Health estima que para el último mes de 2020, México podría reportar 120 mil decesos por Covid, por lo que insta a las autoridades a un proceso de pruebas a gran escala, aislamiento de casos y rastreo minucioso de contactos para frenarlo.
Por Daniel Bernal, Valeria Macías y Joia Mukherjee*
Compañeros En Salud México y Partners In Health
México ha sufrido de manera desproporcionada debido al Covid-19: las tendencias actuales apuntan a 120 mil muertes para diciembre de 2020, mientras que en junio de 2020 la tasa anualizada de disminución del Producto Interno Bruto era del 53%. Hasta el momento, el país se ha enfocado en mitigar el impacto de la pandemia. Sin embargo, hay una ventana de oportunidad crítica para ir más allá: suprimir la pandemia activamente.
Por ahora se han implementado intervenciones generalizadas de salud pública, como el distanciamiento social y mensajes de comunicación. Aunque estas acciones son un buen comienzo, si queremos acortar el sufrimiento, debemos pasar de un enfoque de mitigación a uno de supresión: pruebas a todas las personas con síntomas, aislamiento de los casos confirmados, y el rastreo minucioso de los contactos para cuarentena, de tal forma que se pueda romper la cadena de transmisión. A esto hay que sumar apoyos sociales para las personas aisladas y en cuarentena. Usar estas herramientas probadas de salud pública tanto a nivel estatal o federal es factible y urgente.
No hay tiempo que perder para ir a la ofensiva contra el Covid-19, salvando vidas y a nuestra economía. Mientras que la mitigación logró “aplanar la curva” y dio tiempo a nuestros hospitales de prepararse para atender al 20% de las personas con Covid-19 que necesitan atención médica, esta estrategia en si no disminuye el número de infecciones. Por otro lado, conducir la respuesta hacia la supresión tiene como objetivo “aplastar la curva” para disminuir la duración de la propagación comunitaria y reducir el número total de casos a través de una estrategia activa y dirigida. La supresión del virus tiene como objetivo ayudar a los individuos a evadirlo.
Trabajadora de Salud Comunitaria durante un rastreo de contactos en campo. Foto por Paola Rodríguez | Compañeros en Salud México
Una estrategia activa, de supresión, es absolutamente posible en México. Nuestros cálculos, publicados en el informe “COVID-19 en México, un imperativo para probar, rastrear y aislar” del pasado 23 de agosto, a cinco meses del primer caso del virus en el país, muestran que los costos de las pruebas de la Covid-19 para todos aquellos con infecciones respiratorias agudas y rastrear a los contactos de los casos positivos durante el mes de junio hubiera representado sólo el 14% de lo que el gobierno gastó para hacer frente a la crisis a lo largo de un mes. Hemos de considerar que México es la 15ª economía más grande del mundo, y como ha sido reiterado por el subsecretario de Promoción y Prevención a la Salud, tenemos los recursos necesarios para suprimir la epidemia.
Como ejemplo, tenemos lo que ha hecho el gobierno de la Ciudad de México con su estrategia de aumento de pruebas y seguimiento de contactos, permitiendo disminuir la tasa de positividad (31%) y de hospitalización de nuevos casos (8%) a uno los niveles más bajos del país, a pesar de realizar una de las mayores cantidad de pruebas por número de habitantes.
Gráficas (en escala real y logarítmica) de #promedio móvil de los últimos 7 días, de #nuevos casos: #confirmados, #hospitalizados y #defunciones. pic.twitter.com/0LxZPVC8py
— Arturo Erdely 😷 (@ArturoErdely) September 6, 2020
La supresión tiene un conjunto bien definido de herramientas prácticas y basadas en la evidencia para cortar las cadenas de transmisión. En el caso de la Covid-19, se fundamenta en los pilares de: realizar pruebas para identificar a todos los casos, el aislamiento de las personas con casos confirmados o sospechosos, el seguimiento de contactos de cada caso y la cuarentena de estos. Sin embargo, para que esto tenga éxito, se necesita apoyo social por parte del gobierno; no se puede esperar que las personas se adhieran a 14 días de aislamiento o cuarentena sin alimentos, vivienda adecuada y otros medios de sostén.
La mitigación fue un abordaje exitoso durante la pandemia de influenza H1N1 en 2009. En esa ocasión, el refuerzo del sistema de atención de la salud y la adopción de decisiones basadas en la vigilancia centinela fue útil debido a las características biológicas del virus. Sin embargo, el Covid-19 es una bestia completamente diferente: comparado con la influenza es 10 a 60 veces más letal, cada caso infecta al doble de personas y los contactos infectados tardan el doble de tiempo en desarrollar síntomas. Cabe recalcar que el SARS-CoV-2, agente causal del Covid-19 puede propagarse con síntomas leves o sin síntomas, de hecho, hasta el 80% de los infectados son levemente sintomáticos o asintomáticos. Por lo tanto, el aislamiento de contactos durante la ventana de tiempo cuando uno puede infectar a otros sin experimentar ningún síntoma es una herramienta esencial.
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Aunque la mitigación puede parecer más barata, o más factible que la supresión, al final el costo en vidas y en pérdidas económicas es mayor. En un país con una alta proporción de economía informal, la vigilancia de la epidemia para intentar la mitigación a través de cierres prolongados de la vida pública se traduce en malestar social y muertes prevenibles. Los cierres tendrían que continuar hasta que se adquiera inmunidad. Lograr la llamada inmunidad de rebaño es arriesgado por dos razones básicas: En primer lugar, esperar que el 60-70% de la población adquiera la infección que se necesitaría para la inmunidad poblacional, pone en riesgo de muerte a casi 1.3 millones de mexicanos; en segundo lugar, debido a que el SARS-CoV-2 es un virus nuevo, el desarrollo de una inmunidad a largo plazo es incierto.
La combinación de estos factores ha hecho que la mitigación no sea un abordaje exitoso en ninguna parte; en cambio, se asocia con un aumento vertiginoso de las tasas de infección y un número inaceptable de muertes en Estados Unidos, Reino Unido, España, Italia y México.
Foto: Cuartoscuro
En contraste, otros lugares como Ruanda, Vietnam, China, Corea del Sur y el estado de Nueva York optaron por hacer pruebas a todos los casos sintomáticos y rastrear sus contactos, con mejores resultados. Partners In Health, la organización en la que trabajamos, está apoyando a los gobiernos y comunidades para hacer realidad el derecho a la salud en 11 países. Nuestro trabajo en Covid-19 se basa en los conocimientos locales sobre el rastreo de contactos durante las epidemias de Ébola en Liberia y Sierra Leona, y de Cólera en Haití (donde tenemos centros de atención clínica), y tres décadas de experiencia con enfermedades infecciosas. Debido a esto, el gobernador del estado de Massachusetts, en Estados Unidos, nos ha pedido ayudar a coordinar la respuesta a la Covid-19 en el estado junto con el departamento de salud pública y las comunidades locales. Para esto aplicamos los aprendizajes adquiridos en nuestras colaboraciones internacionales exitosas, como con el gobierno de Ruanda.
En Massachusetts, eso dio como resultado cortar de tajo el crecimiento incremental de la curva epidémica a pesar de las fallas de la respuesta federal en los Estados Unidos. El factor clave del éxito fue encontrar a la mayoría de las personas infectadas (con el objetivo de hacer pruebas a todas las personas sintomáticas) para recomendar aislamiento a aquellos infectados de modo que no pudieran propagar la enfermedad, y posteriormente rastrear sus contactos y pedirles mantenerse en cuarentena para cortar la cadena de transmisión.
El rastreo de contactos es indispensable para frenar la transmisión asintomática a través de una cuarentena temprana. Aunque esto pueda parecer una tarea titánica, hay miles de personas que pueden ser entrenadas fácilmente como rastreadores de contactos en México: ya sea los 133 mil estudiantes de medicina que hay en el país, los 250 mil Promotores de Salud o los 600 mil becarios de “Jóvenes Construyendo el Futuro”, cuyas actividades han sido limitadas por el confinamiento. En nuestro informe de política en salud mostramos que, si aprovechamos estos recursos, la inversión disminuye sustancialmente.
Foto: Cuartoscuro
En el caso de Chiapas, el esfuerzo muy modesto de apenas 20 voluntarios (todos estudiantes de medicina) ha permitido cubrir las necesidades de rastreo telefónico de contactos para una población de 20 mil habitantes, lo cual es un aporte clave para nuestra respuesta. Adicionalmente, la cuarentena debe incluir apoyo social por parte del gobierno -alojamiento, comida o efectivo- dado que la gente no puede permitirse no trabajar. Este apoyo se está otorgando en Ruanda, Massachusetts y en el grupo de comunidades que apoyamos en Chiapas.
Imagínense la vida dentro de seis meses: ¿Viviremos bajo la misma sombra, o en una más oscura, del Covid-19? Ahora es la oportunidad de dar forma a ese futuro. La mitigación está condenada a un ciclo constante de reaperturas y cierres hasta la inmunidad poblacional (sujeta a un número inaceptable de víctimas), o la posible apariencia de una vacuna efectiva, en meses o años. Por el contrario, en este momento tenemos la oportunidad de construir sobre la base de mitigación para conducir la respuesta hacia la supresión. Podemos salvar vidas, reducir el sufrimiento, disminuir la carga de los hospitales y reiniciar la economía más pronto y de manera más segura. Cuanto más esperemos para implementar pruebas y rastreo exhaustivos para suprimir la epidemia, más personas se infectarán, y el impacto de estas medidas disminuirá. Aún estamos a tiempo de cambiar de estrategia y salvar vidas ¡No hay más tiempo que perder!
* Joia Mukherjee, médica internista, pediatrae infectóloga del Massachussets General Hospital y profesora asociada en la División de Equidad en Salud Global de la Universidad de Harvard. Es maestra en Salud Pública por la Universidad de Harvard. Actualmente, es la Chief Medical Officer de Partners in Health y tiene amplia experiencia en el manejo de epidemias y pandemias. | Valeria Macías, médica por el Tecnológico de Monterrey, campus Monterrey, y Maestra en Salud Global por la Universidad de Harvard. Valeria es la directora de Compañeros En Salud México, la sucursal de Partners in Health en México y lleva actualmente la respuesta contra la pandemia de Covid-19 en distintas zonas rurales de Chiapas. | Daniel Bernal, médico cirujano y maestro en Humanidades y Ciencias Sociales por el ITESM, Campus Monterrey, y maestro en Planeación y Financiamiento de Políticas en Salud por la London School of Hygiene and Tropical Medicine y la London School of Economics and Political Science. Actualmente, es coordinador subregional del proyecto OBSERVA TB de Partners in Health que busca involucrar a la sociedad civil bajo el enfoque ENGAGE TB de la OMS en la lucha contra la tuberculosis en ocho países de América Latina y el Caribe.
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La postura de las autoridades mexicanas
Redacción AN/ SH
Desde el mes de marzo, las autoridades de Salud en México han sido muy claras en su postura sobre la posibilidad de un mejor control de la pandemia a partir de la realización de más pruebas. En repetidas ocasiones, durante la conferencia encabezada por Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, han explicado sus argumentos para rechazar la idea.
Aún el pasado 24 de agosto, un día después de la publicación de Partners In Health, López-Gatell indicó que es falso que entre mayor número de pruebas realizadas en un país hay un mayor control de los contagios. Durante la conferencia de prensa de aquel lunes, señaló el caso de Estados Unidos, país del mundo que más pruebas aplica y que más contagios reporta.
“Se ve que no existe correlación entre hacer pruebas y tener control. La clave es usar correctamente las pruebas y tener las intervenciones de contención que es detectar los casos, ponerlos en aislamiento, estudiar a sus contactos para ayudar a detener la transmisión”, dijo López-Gatell.
Asimismo, el subsecretario reconoció que México es el país de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que menos pruebas de Covid-19 aplica.