El Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sufrido este año la peor crisis en un siglo.
Aunque algunos puntos de la red lograron encajar el golpe del coronavirus, muchos otros perdieron el combate a los puntos y varios quedaron noqueados casi al primer asalto. Para la posteridad han quedado episodios vergonzantes como los miles de mayores fallecidos sin haber recibido asistencia médica o la lucha de los profesionales sanitarios apenas protegidos con bolsas de basura.
“La epidemia ha sido una prueba de esfuerzo que ha superado la capacidad de respuesta del sistema”, resume José Ramón Repullo, profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. La sanidad es, según este experto, “el mejor servicio público que tiene España”, pero lo ve amenazado por graves carencias. Y apunta al origen de los problemas: “La causa de las causas está en la arquitectura política e institucional”.
Años de falta de inversión, desajustes estructurales y una división política que impide solventarlas son tres de las razones que repiten los expertos. Son las mismas que fueron expuestas en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica. Y coinciden con la demanda hecha por la totalidad de la clase médica el pasado día 19, cuando reclamó a los partidos “unidad” para salir de la crisis.
“La Administración ha fallado gravemente a la población y al sistema sanitario”, sostiene Salvador Tranche, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc). “La sanidad pública es la inversión más rentable para la sociedad y debe seguir siéndolo, pero son necesarias reformas de calado”, defiende José Martínez Olmos, ex secretario general del Ministerio de Sanidad.
1. La cicatriz de los recortes
La sanidad española ya venía justa de recursos cuando la crisis económica le propinó un hachazo del que apenas empezaba a recuperarse al llegar el virus. “En 2018, España destinó 2.371 euros per capita a gasto sanitario. Ajustado al poder adquisitivo, es un 15% menos que los 2.884 de media de la UE. La conclusión es clara: la inversión debe aumentar”, describe Joan Carles March, profesor y exdirector de la Escuela Andaluza de Salud Pública. “La dura lección de la pandemia ha sido que, si no se refuerza, el sistema puede colapsar”, remacha March.
Olmos añade la visión territorial: “La financiación, además de suficiente, debe ser equitativa para acabar con las enormes diferencias entre comunidades”.
Y Marciano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, pone sobre la mesa una opción para asegurar que los recursos lleguen allí donde se necesitan: que los presupuestos sanitarios sean “finalistas” (es decir, que los programas a los que van destinados estén prefijados y no puedan ser modificados).
2. Sanitarios en precario
Pocos profesionales, precarizados y con un sistema tan centrado en la figura del médico que impide el desarrollo de otras profesiones sanitarias. Este es, en crudo, el resumen que hacen los expertos del siempre determinante factor humano.
En España, sobre el papel, no faltan médicos. Con 3,9 facultativos por cada 1.000 habitantes (la media en la OCDE es de 3,4), el problema está más en el reparto entre especialidades, según el estudio Estimación de la oferta y demanda de médicos especialistas. España 2018-2030. El trabajo alertaba que la falta de atractivo de algunas especialidades, en particular las dos más importantes de la red de atención primaria —médicos de familia y pediatras—, tenía el rango de problema de Estado.
Rosa Arroyo Castillo, vicesecretaria de la Organización Médica Colegial, considera que la precariedad y la temporalidad “son probablemente el mayor problema estructural para los profesionales”. Los datos de la Encuesta sobre la situación de la profesión médica en España 2019 revelan, con una muestra de casi 20.000 facultativos, que en el sistema público de salud el 55% de los profesionales está en temporalidad más de seis años y, de ellos, el 30% firma contratos de menos de tres meses”. Estas condiciones, destaca la OMC, explican que cuatro de cada cinco médicos considerasen, ya antes de la pandemia, que las condiciones en que realizan su trabajo no son las adecuadas.
Para el profesor de la Escuela Nacional de Sanidad José Ramón Repullo, esta situación es “inaceptable y evitable”. “Fidelizar a los profesionales de la sanidad pública reactivando el contrato social con ellos es la medida más necesaria y efectiva de defensa y revitalización del Sistema Nacional de Salud”, sentencia.
Los datos en otros estamentos como la enfermería son peores: 5,7 por cada 1.000 habitantes sitúan a España en el puesto 28º de los 36 países analizados por la OCDE. El médico de familia Javier Padilla, autor del libro ¿A quién vamos a dejar morir?, considera que la preponderancia de la clase médica eclipsa el potencial de otras profesiones: “Que enfermeras, fisioterapeutas, farmacéuticos… no tengan la oportunidad de desarrollar sus competencias lastra el sistema y lo hace muy ineficiente en el día a día”, lamenta.
Para Arroyo Castillo, la solución pasa por “la creación de empleo de calidad, con remuneraciones proporcionales a la responsabilidad, reconocimiento de la formación continuada y desarrollo profesional, lo que permitirá tener profesionales más implicados”.
3. Un sistema ‘hospitalocentrista’
Al coronavirus no se le vence en la UCI de los hospitales, sino en la calle y en los centros de salud. La lucha más efectiva, coinciden los expertos, es la detección precoz, el rastreo de contactos y las cuarentenas, estrategias clásicas de salud pública en las que los epidemiólogos solían ir de la mano con los médicos de primaria. Hasta que la falta de previsión y la escasez de recursos llevaron a esta labor al colapso.
Una explicación es la tendencia en España de “focalizar el gasto en las camas de agudos de los hospitales”, lo que de rebote ha debilitado otros niveles asistenciales, explica Padilla. Y entre esas carencias, dos brillan con luz propia en esta crisis sanitaria: la atención primaria y los servicios de salud pública.
Tranche, de la SEMFyC, destaca que mientras los especialistas en los hospitales públicos aumentaron en casi 10.000 entre 2010 y 2018 (de 82.500 a 92.400, el 12%), los médicos de familia solo lo hicieron en 445 de 2010 a 2017 (de 28.641 a 29.086, el 1,5%). “Venimos de una infrafinanciación crónica que se ha agravado en la última década”, lamenta. En 2009, con un presupuesto sanitario total de 70.672 millones de euros, la atención hospitalaria copaba el 56% de fondos, y la primaria, el 15%. Una década más tarde —con un presupuesto sanitario muy parecido, 71.145 millones de euros, debido a los recortes—, los hospitales recibieron el 62% de recursos (seis puntos más) y la primaria seguía anclada en el 15%, según datos de la SEMFyC.
Los expertos coinciden en que es urgente dotar a los centros de primaria de los medios que les permitan recuperar la actividad habitual y reemprender los programas de prevención de la salud a la vez que se interponen frente al virus como primera línea de choque.
Para Josefa Cantero, presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), la pandemia ha mostrado con toda su crudeza que España carece de un sistema de salud pública sólido y potente. Es el resultado del “desinterés por parte de nuestros poderes públicos por lo relacionado con la prevención y la promoción de la salud debido a una visión cortoplacista”.
Hay que dar un nuevo impulso a la salud pública y el broche de oro sería una nueva entidad, una agencia estatal, que fuera el centro neurálgico de la red. “El Estado debería disponer de un organismo con amplias facultades ejecutivas y suficientes recursos operativos para mantener una coordinación interministerial y entre comunidades de forma continuada, no sólo en épocas de crisis”, añade Cantero.
4. Una arquitectura institucional a reformular
La gestión de la crisis ha demostrado que es imprescindible mejorar los sistemas de información y coordinación entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades, con mayor liderazgo en el primero.
El problema, apuntan los expertos, no es la descentralización, sino la falta de coordinación. “Sin ella, no hay medidas compartidas frente a problemas que son comunes”, destaca March, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Este considera que existen demasiadas diferencias entre las comunidades. Para Olmos, ex secretario general del Ministerio de Sanidad, son necesarias reformas para lograr “una auténtica coordinación entre todas las comunidades con avances como una historia digital común”. Un cambio que debe liderar el Ministerio de Sanidad, señala, ya que las reformas “requieren de un enorme ejercicio de autoridad y planificación estratégica”.
La excesiva politización del sistema es el otro gran reproche de los expertos. “Necesitamos instituciones con menos política y más conocimiento experto”, apunta Repullo. “El problema es la ocupación de cargos muy técnicos por una marea de afiliados de partidos que ocupan la Administración como botín electoral”, añade. María Dolores Calvo, enfermera y miembro del Consejo Asesor del ministro de Sanidad, abunda en la idea: “Es necesaria una profesionalización de las autoridades sanitarias, con más meritocracia que confianza”.
El sistema también debe ganar en agilidad. “Hay que desburocratizar y desfuncionarizar. Las rigideces en la gestión económico-administrativa y de personal atan las manos a los gestores”, lamenta Repullo, que considera que la “oleada de corrupción y austeridad” ha llevado a “las autoridades a ejercer un control desproporcionado e ineficiente, que bloquea el funcionamiento de servicios públicos”.
“Hay que rendir cuentas y hacerlo con transparencia”, coinciden los expertos, que aluden a las dos cartas publicadas este verano por científicos españoles en The Lancet reclamando una evaluación independiente sobre la gestión de la crisis.
5. Mayores, crónicos y listas espera
El sistema precovid no estaba libre de problemas: año tras año tropezaba con las listas de espera, se adaptaba al envejecimiento de la población e incremento de las enfermedades crónicas y, por último, tenía aún por resolver el modelo de asistencia a los centros de mayores.
Ahora toca, primero, reparar los destrozos de la epidemia, algo que tardará años en lograrse. “Ha tenido un impacto enorme en pacientes con patologías no-covid”, explica Tranche. “No disponemos aún de información rigurosa, pero entre el 20% y el 25% del exceso de mortalidad registrado en la pandemia puede deberse a personas que no recibieron asistencia sanitaria de otras dolencias”, añade.
Para Olmos, el sistema debe ser capaz de “recuperar la orientación hacia el envejecimiento y la cronicidad” y ser capaz de aplicar “un plan de choque para reponer el daño que han sufrido las listas de espera”.
La mortalidad registrada en las residencias alcanzó tal magnitud (más de 20.000 fallecidos según algunas estimaciones) que muy pocos piensan que sea posible regresar a la situación anterior. Repullo aboga por “introducir cambios radicales” en ellas “para mejorar la calidad de sus servicios y las garantías de salud y bienestar de sus residentes”.
Conclusiones
1
La pandemia ha supuesto para el sistema sanitario una prueba de esfuerzo que no ha superado satisfactoriamente.
2
El sistema arrastra un déficit crónico de financiación respecto a los países de su entorno y similar desarrollo socioeconómico.
3
La priorización del gasto hacia los hospitales ha debilitado otros puntos de la red como la atención primaria o la salud pública, lo que ha lastrado la respuesta al virus.
4
Las condiciones de trabajo de los trabajadores de la sanidad pública son precarias en muchos niveles, con bajas retribuciones, una elevada temporalidad y falta de incentivos.
5
Falla la coordinación entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades, lo que impide adoptar medidas comunes de forma efectiva y debilita al sistema.
6
La división política lastra la gestión de la sanidad pública.
7
El sistema arrastra problemas crónicos como las listas de espera, la asistencia a los crónicos y a personas mayores.
Recomendaciones
1 Incremento del gasto
Hay que aumentar el gasto público en sanidad hasta alcanzar al menos la media de la UE.
2 Refuerzo de la atención primaria y más coordinación
Debe aumentarse la inversión en atención primaria y potenciar la salud pública, con un mayor liderazgo del Ministerio de Sanidad y la creación de una agencia estatal que potencie la coordinación entre las comunidades.
3 Mejoras e incentivos laborales
Deben mejorarse las condiciones de trabajo de los trabajadores sanitarios, desarrollando nuevos incentivos para aquellas especialidades en las que es más difícil contratar profesionales.
4 Desarrollo de profesiones no médicas
Deben potenciarse el pleno desarrollo de las profesiones sanitarias no médicas (enfermería, fisioterapias, farmacia…) para mejorar la eficiencia del sistema.
5 Reformas consensuadas
Los partidos políticos deben pactar un programa común de reformas para potenciar el sistema sanitario.
6 Profesionalización de cargos
Los cargos de responsabilidad en el sistema deben profesionalizarse y dejar de depender de afinidades políticas.
7 Auditoría independiente
Es necesaria una comisión independiente formada por expertos que revise la gestión de la pandemia.
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