La cara visible es la de una sanidad pública en condiciones precarias, superada por las exigencias de una pandemia que tuvo que reemplazar de un plumazo la atención presencial por la telefónica y que alargó sustancialmente las listas de espera. La invisible es la de un sistema que, a pesar de todo, ha demostrado su flexibilidad y resiliencia y la de unos profesionales sometidos a circunstancias excepcionales y con condiciones laborales que distan mucho de ser ideales. Listas de espera, contratos precarios, sueldos bajos, carencia de profesionales, burnout laboral… Superados ya los dos años de lucha contra la covid-19, el Gobierno acaba de aprobar una nueva estrategia que elimina los aislamientos (salvo en los casos más graves) y marca un cambio radical en la relación de la sociedad con el coronavirus. Tomás Cobo, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, explica en esta entrevista las lecciones aprendidas con la covid y habla de los retos, desafíos y principales reivindicaciones del sistema público de salud en España.
Pregunta. Cumplidos los dos años de lucha contra la pandemia, ¿cuáles son los mayores desafíos que afronta la sanidad pública?
Respuesta. Aquí hay dos cosas: una es el modelo sanitario universal, público y gratuito, un logro extraordinario que es el pilar del bienestar social, y luego está el sistema, con el que se mantiene este modelo (es decir, el dinero que uno ponga para mantenerlo). En España ha habido una evolución divergente, con 17 servicios autonómicos de salud y carteras básicas comunes, pero con una brecha salarial muy grande. Sería necesario que, entre todos, tuviéramos el sentido común de crear un pacto de Estado para defender este modelo como clave de nuestro eje de bienestar social; que se aporte el dinero que se tenga que aportar y se haga lo más eficaz posible a la hora de compartir determinados recursos humanos.
¿Cómo está ahora este modelo? Mal, porque los profesionales que están dentro, tanto los médicos como el sector de la enfermería, no están contentos, y son ellos los que, al final, mantienen la atención. Y hay tres problemas. Por un lado, la precariedad profesional: tenemos al 50 % de nuestros compañeros y compañeras con trabajo precario. Los salarios son francamente inferiores a los de nuestros compañeros en Europa, y el tiempo que tenemos para la formación médica continuada es tremendamente escaso en lo estructural, porque disponemos de cinco días al año. Pretender que con eso un cirujano o un anestesiólogo, por ejemplo, estén actualizados… es un sueño. Y todas estas cosas generan desasosiego, abatimiento y aburrimiento.
Según el último estudio que hicimos junto con Mutual Médica sobre la situación de los profesionales sanitarios en España, el 33 % de ellos se jubilaría si tuviera recursos, y un 50 % presenta síntomas de burnout laboral [están quemados]. Esto ha sido después de la quinta ola de la pandemia. Y a esto súmale las agresiones. Porque hubo muchos aplausos, pero las agresiones a los profesionales sanitarios siguen aumentando: no solo físicas, sino verbales, por desconsideraciones e impertinencias por parte de los usuarios; y la mayor parte de los agredidos son mujeres. La población no se siente lo suficientemente bien atendida, sobre todo en el entorno de la atención primaria.
P. ¿Qué consecuencias puede tener este estado de ánimo entre los profesionales de la salud?
R. Esta situación genera una deriva progresiva de los profesionales hacia el entorno de la privada, porque allí al menos se sienten mejor pagados, y posiblemente el régimen de contrato también sea mejor. Pero este flujo no se da únicamente entre los profesionales; también entre la población con capacidad económica suficiente, que se mueve hacia la privada para evitar listas de espera y conseguir acceso directo al especialista o al médico de atención primaria.
P. ¿Es posible fortalecer la Atención Primaria?
R. Sí, es posible. Por ejemplo, las nuevas medidas aprobadas para la gestión de la covid van a permitir, sobre todo, que en los centros de atención primaria haya una liberalización de todos los procesos burocráticos que generaban las bajas, los aislamientos y todas estas pruebas diagnósticas para atender a los pacientes que realmente necesitan atención. Ahora bien, seguimos necesitando contratos más estables, sobre todo en una especialidad que tiene el nombre de medicina de familia y comunitaria. Pero si resulta que no tienes tiempo para estar con la familia y conocerla, ni a la comunidad, porque los contratos que te hacen son de 24 o de 48 horas, pues olvídalo.
P. ¿Llega a haber contratos de 24 y de 48 horas?
R. Y tanto… Y de 17. Sí, sí, de 17, cuando son de 3 de la tarde a las 8 de la mañana. Esto está generalizado. Hay comunidades que lo gestionan mejor, comunidades que se han dado cuenta de que esto era un desastre y, como consecuencia de la dispersión geográfica, se han puesto más enmienda a la hora de hacer contratos más largos… Pero estos contratos se siguen dando. Ojo, no solo con respecto a Atención Primaria, también en hospitales. Y gente con una plaza de interino desde hace 14, 15 y 16 años.
P. Entiendo que también es un tema de números.
R. Sí, también. Hay un déficit en determinadas especialidades, como pediatría, anestesiología y primaria, además de una serie de especialidades que están surgiendo, como las de Infecciosas, Genética o Urgencias y Emergencias. Pero también hay fuga cada vez mayor de especialistas a otros países, porque están mejor pagados, tienen mejores contratos y mejor formación. Y claro, el idioma ya no es el problema que era para la generación pasada.
Otro problema grave es el de la creación de más plazas MIR. Pero, para ello, necesitamos más unidades docentes. Y para tener más unidades docentes necesitamos a más personas que puedan trabajar en esas unidades, con lo cual tiene que separarse un poco de la pura actividad asistencial, y esto genera complicaciones que hay que ver en un futuro próximo. En los próximos 10 años nos vamos a jubilar más de 10.000 médicos en España. ¿Qué vamos a hacer? No nos va a quedar más remedio que importar médicos del entorno más similar al nuestro (sobre todo por el tema del idioma), el hispanohablante.
P. ¿Qué lecciones nos ha enseñado la pandemia?
R. Si hay algo bueno que hemos podido sacar de la pandemia, dentro de toda la tragedia, ha sido la capacidad de aguante que ha tenido el Sistema Nacional de Salud. Cómo se han movido los recursos, cómo hemos visto a traumatólogos entrar en unidades de cuidados intensivos, a cirujanos pasar planta con internistas, a todos nosotros en urgencias cuando venían las avalanchas… Los profesionales han salido muy cansados, pero hemos sacado varias lecciones sobre la importancia de la multidisciplinariedad a la hora de atender al paciente; lo necesaria que es la medicina familiar y comunitaria en la prevención de infecciones; la importancia de los médicos preventivistas y de los epidemiólogos; y de que el ámbito de lo social se vincule al de lo sanitario. Y me refiero en concreto a las residencias de mayores, que sufrieron mortalidades abrumadoras y donde se produjo una desvinculación progresiva de esa atención social, con una pérdida de enlace con el sistema sanitario público.
P. El problema de las listas de espera para acceder a los especialistas no surgió a raíz de la pandemia, pero sin duda se ha deteriorado. ¿Cómo puede solucionarse?
R. Pues mira, la covid ha pegado duro porque los centros de atención primaria se saturaron a base de trabajo burocrático, del aislamiento, las bajas de la familia y del enfermo… con lo cual se han dejado de atender un poco las patologías más esenciales o más graves, en el entorno de la primaria. Y en la hospitalaria, se han generado listas de espera tremendas debido a los pacientes que han vuelto a entrar al circuito tras quedar paralizados por el cierre de quirófanos y ámbitos de atención asistencial a causa de la covid.
¿Qué sucede? Que si tienes los recursos económicos adecuados, pues vas y te haces de la privada. Pero además también se genera un uso inadecuado de las urgencias hospitalarias. Y esto solo se soluciona con más profesionales trabajando en el entorno; profesionales a los que se les pague bien, sin contratos precarios y a los que se les favorezca la formación médica continuada. Y sigo echando de menos un plan de comunicación social importante. Las medidas para la covid que implementaron esta semana, y que suponen un cambio radical, posiblemente sean adecuadas, pero hace falta comunicarlas mejor, porque estamos trasladando la responsabilidad a la sociedad, al individuo, y eso está bien. Esto es un ejercicio de solidaridad clave. Hay que apelar a la responsabilidad individual de manera muy fuerte, como en los mensajes de tráfico en la tele. Esto no significa que usted si tiene catarro pueda ir por ahí estornudando. Lávese las manos, póngase la mascarilla, procure el distanciamiento social, vigile su fiebre. He echado de menos el tema de la comunicación social, planes más concretos en las residencias de mayores y que nos expliquen qué medidas de vigilancia epidemiológica van a tener.
P. ¿Es sostenible un sistema de salud público con una Atención Primaria fuerte?
R. Bueno, yo comprendo que los Presupuestos Generales del Estado no son un saco sin fondo y lo que hay que hacer es generar eficiencia. Ese es el pacto de Estado. Por ejemplo: hace años tenía sentido que hubiera médicos en pueblecitos de 50 o de 300 habitantes, porque las comunicaciones eran muy malas o porque el tiempo que tardaba en bajar un vecino hasta el centro de salud en algunas zonas podía ser excesivo, pero ya no. Y luego hay que priorizar. Si no tenemos más dinero, ¿qué vamos a hacer? ¿Queremos tener más aves, o vamos a priorizar nuestro modelo sanitario, porque creemos que es el pilar de la justicia social? Porque lo es, como la educación y la justicia. Yo creo que educación y sanidad son una parte esencial de la acción del Gobierno, y deben ser en gran parte públicas, pero lo que destinamos en España sigue siendo insuficiente. El gasto público sanitario en España se sitúa en el 6,6 % del PIB [datos de 2019, incluyendo la actividad privada concertada], en línea con la media europea pero muy lejos del 9,9 % de Alemania, el 9,3 de Francia o el 9,2 de Suecia. Y sin duda, se deben establecer estrategias de colaboración con la sanidad privada dirigidas a optimizar al máximo todos los recursos.
P. Antes hablábamos de la fuga de talento, un tema recurrente también en otros ámbitos. ¿Se hace lo suficiente para fomentar y proteger la actividad investigadora?
R. Otra vez es negro sobre blanco. Lo que hace falta es dinero, porque gran parte de la investigación está en manos de las industrias farmacéuticas. Ya ves la respuesta abrumadora que han tenido en esta crisis de la covid; el esfuerzo que han hecho de inversión y de trabajo. Si hubiéramos dependido de la pública, pues francamente las cosas hubieran ido de otra manera. La investigación es algo a muy largo plazo, y aquí lo que se buscan son beneficios a muy corto plazo. No puedes destinar mucho dinero a la investigación cuando tu plazo político va a terminar en tres o cuatro años, y cuando tienes unos presupuestos escasos en los que lo que realmente te interesa es agilizar unas listas de espera. Barbacid me decía hace poco que, de cada 10 proyectos de investigación, sale medio que realmente tenga un feedback positivo. Claro, esto implica grandísimas inversiones, y este es un terreno en el que debemos de jugar también. Hay que ser creativo y no demonizar a la industria farmacéutica. Sí buscar al máximo un código de buenas prácticas y la máxima sintonía con ellos a la hora de la investigación.
P. ¿Es necesario repensar la formación médica?
R. Mira, en formación hay tres partes que tenemos que revisar: el grado, el posgrado y la formación médica especializada. El acceso al grado se hace a través de la nota de corte, en función del expediente que hayan sacado durante el bachiller. Esto no está del todo bien, porque estamos perdiendo muchas vocaciones de gente que la tiene, mientras cogemos a muchos chavales con notas extraordinarias que carecen de esa vocación. Hay quienes hacen Medicina solo por no desperdiciar su nota. Se podría medir, en los años de bachiller, si el chaval ha dedicado su acción a trabajar en un entorno social determinado o está más dispuesto a trabajos sociales, por ejemplo.
En la formación de grado, se están cometiendo una serie de errores gruesos. ¿Cómo puede ser que tengamos un 28 % del profesorado de las asignaturas básicas, que son las que se imparten en los tres primeros años, que no son médicos? Tenemos a veterinarios dando clases de anatomía humana, y no puede ser. Y, por otro lado, cuarto, quinto y sexto de carrera se están mirificando, porque los chavales se dedican a estudiar una metodología de examen para poder aprobar el MIR y hacer la formación médica especializada.
Y luego, con respecto a esta última, también nos miramos al ombligo. Pensamos que el MIR es extraordinario, pero la realidad es que depende mucho del hospital en que lo hagas, de cuántos pacientes vayas a ver, de quién y cómo te lo evalúe… Hay una queja constante de los tutores de hospitales, de los residentes, porque no se les concede tiempo. Yo lo he dicho en muchas ocasiones: no debemos mantener la formación médica especializada exclusivamente en un hospital; hay que internacionalizarla, mandarles a unidades de otros hospitales en Europa, exactamente igual a como se hace con el Erasmus, e interregionalizarla, para que pasen un año o año y medio de su especialidad en otro entorno hospitalario. Porque si no generamos una endogamia, que lo que va a conseguir es que no sea el mejor MIR el que termine quedándose en un hospital, sino el que mejor ha llevado el maletín al jefe durante el tiempo que ha estado allí.
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