El sistema de atención médica de EE. UU. es infamemente laberíntico, con un proceso de reclamos prolongado que genera errores frecuentes y altos costos administrativos. Con sede en Bangalore, CloudSelf está construyendo una plataforma nativa en la nube para mejorar la integridad de los pagos (o el proceso de asegurarse de que las reclamaciones de atención médica se paguen con precisión) al ser más transparente y personalizable que los sistemas heredados. La puesta en marcha anunció hoy que ha recaudado $ 4.8 millones en fondos iniciales liderados por BEENEXT Capital y 3one4 Capital.
Los sistemas heredados presentan un obstáculo importante para la integridad de los pagos porque muchos son una caja negra o no tienen transparencia en su funcionamiento o sistemas internos, dijo a TechCrunch el cofundador de CoverSelf, Rajasekhar Maddireddy.
Las plataformas de reclamos y pagos identifican inexactitudes en los contratos de reclamos y pagos, incluidas las discrepancias con las políticas y pautas actuales. Esto significa que estas plataformas deben actualizar continuamente los datos de políticas y pautas, explicó Maddireddy. Pero dado que los sistemas heredados son una caja negra, es difícil que la información se comparta entre las diferentes partes en el proceso de integridad del pago. También retrasa la innovación y da como resultado la posible fuga de propiedad intelectual, lo que hace que los pagadores se muestren reacios a compartir casos de uso entre sí.
Fundada en 2021, CoverSelf quiere proporcionar un sistema abierto y fácilmente personalizable que facilite la colaboración de los pagadores, vendedores y proveedores al permitir que se compartan datos en tiempo real mientras se protege la propiedad intelectual. La puesta en marcha está actualmente en prelanzamiento, pero ya se ha asociado con las principales empresas de atención médica.
El equipo de CoverSelf
Maddireddy dijo que la plataforma puede adoptar diferentes enfoques de implementación según qué clientes qué. Por ejemplo, probó su plataforma de precisión de pagos y reclamos al asociarse con un importante proveedor de seguros de salud privados. CoverSelf pudo demostrar que el proveedor tenía una tasa de inexactitud del 9 % en las reclamaciones que, de otro modo, habrían pasado desapercibidas.
Antes de CoverSelf, Maddireddy y el cofundador Raghavendra Pawar fueron los primeros empleados de la empresa emergente de atención médica estadounidense HealthLucid (Maddireddy fue su primer empleado). Pawar también ha trabajado en organizaciones de atención médica como Cotiviti y Prime Healthcare, con un total de 16 años en la industria.
Durante su tiempo en HealthLucid, una empresa de Blue Cross Blue Shield (BCBS) les pidió que crearan una plataforma autoadministrable para la integridad de pagos y reclamos. Una empresa de Fortune 500 también se puso en contacto con Pawar para preguntarle si conocía alguna plataforma abierta y autogestionable para reclamaciones e integridad de pagos. Los dos vieron la necesidad de una plataforma como CoverSelf.
“Los proveedores actuales son una caja negra y no permiten la colaboración”, dijo Maddireddy. “Por eso, las personas están reinventando la rueda varias veces y aumentando el costo de la atención médica”.
Agregó que el uso de plataformas de caja negra por parte de los proveedores obliga a los pagadores a depender demasiado de ellos al evitar la transparencia de las causas fundamentales de las reclamaciones inexactas. Esto significa que no pueden decirles a los hospitales y médicos qué está causando los errores, lo que genera ciclos largos y costosos de denegaciones y apelaciones.
La plataforma de CoverSelf se diseñó para adaptarse a modelos de pago cada vez más complejos y cambios en los requisitos de cumplimiento, conjuntos de códigos y pautas.
Los usuarios pueden construir sobre la plataforma específica de dominio de CoverSelf con conjuntos de códigos preconstruidos y bibliotecas de la industria, lo que les permite escalar rápidamente mientras se mantienen al tanto de nuevos conjuntos de códigos y políticas. La plataforma de CoverSelf también incluye API de verificación de reclamos para pagadores y proveedores.
Los competidores de CoverSelf incluyen nuevas empresas como Rialtic y HealthEdge, y los sistemas heredados Cotiviti, Change Health, Optum y Multiplan.
Maddireddy dijo que los diferenciadores clave de CoverSelf incluyen su capacidad de personalizarse y el enfoque nativo de la nube/API primero, la protección de IP, una plataforma de ideación para la extracción de datos y escenarios hipotéticos y funciones de autocorrección de reclamos específicas del pagador que corrige automáticamente los errores en los reclamos. y los procesa.
“Como este es un espacio extremadamente especializado para operar, la entrada en esta industria es extremadamente rara y, a menudo, difícil”, dijo Maddireddy. “Sin embargo, esto solo sirve para enfatizar el gran potencial de lo mismo, con compañías como Rialtic recaudando $ 43 millones en fondos recientemente, genera un propósito más fuerte para que compañías como la nuestra desarrollen soluciones de vanguardia para enfrentar los desafíos comerciales. en esta industria”.
Dirk Van Quaquebeke, socio gerente de BEENEXT, dijo en un comunicado que “el costo estimado de los desechos en el sistema de atención médica de EE. UU. es de aproximadamente el 25 % del gasto total en atención médica. La integridad de las reclamaciones y los pagos, es decir, la facturación incorrecta o el fraude, representa por sí sola más de 100 000 millones de USD del problema. Ahora, cualquiera que haya trabajado alguna vez en el sistema de salud de los EE. UU. entiende su enorme complejidad. Creemos que el equipo CoverSelf ha reunido un equipo excepcionalmente calificado para abstraer esto y mejorar los resultados de atención médica a precios reducidos para los pacientes en los EE. UU.”
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