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En lo que se refiere a la buena salud, las bebidas azucaradas son poco recomendables. Los científicos que trabajan en este campo coinciden en que el consumo habitual de bebidas edulcoradas con azúcar –como refrescos carbonatados, zumos azucarados y bebidas energéticas– son un factor importante en la obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes de tipo 2. Tal modalidad, la más común entre los adultos, es una alteración en la manera en la que el cuerpo regula y usa esta sustancia dulce y provoca que un exceso de esta circule por la sangre. Esto puede causar trastornos circulatorios, nerviosos y del sistema inmunitario.
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Una forma de conseguir que la gente consuma menos es que los gobiernos establezcan impuestos sobre el azúcar. Sudáfrica aplicó uno en 2018, cobrando a los fabricantes una tasa sobre la venta de sus productos. En mayo de este año se publicó la primera evaluación sobre su efectividad y los autores afirman que está dando resultados: los sudafricanos compran un 28% menos de bebidas azucaradas y, en consecuencia, han reducido notablemente su ingesta.
La llamada Tasa para el Fomento de la Salud fue un intento del Gobierno sudafricano de abordar la desbocada epidemia de diabetes que padece el país y las altas cifras de obesidad que son, en parte, causantes de ella. Más de la cuarta parte de los sudafricanos padece obesidad, y eso sitúa al país entre el 20% de las naciones con más obesos del mundo. Y si añadimos que aproximadamente uno de cada ocho adultos sudafricanos –más de 4,5 millones de personas– es diabético, se ve que hay problemas. De hecho, en 2018, la diabetes fue la segunda causa de fallecimiento entre los sudafricanos, después de la tuberculosis.
Mono de Coca-Cola
Los consumidores sudafricanos admiten que existe un problema. Según un estudio publicado en 2019 en la revista Public Health Nutrition sobre las actitudes de los residentes del suburbio de Soweto hacia las bebidas azucaradas y el gravamen, la gente parece ansiar una solución al problema: “Todos los días, antes de dormirme, después de comer, necesito tomarme una Coca-Cola”, contaba una joven.
“Entre las familias de mis amigos, la mayoría de sus padres, hermanos o hermanas son adictos a ella. La llevan bebiendo desde muy pequeños y algunos ya han cumplido 50 años”, comentaba otra mujer.
“Uf, si no la tengo, es como si me faltara algo. Es adictiva, la necesitas a diario”, reconocía un hombre de más edad.
La ciencia ha demostrado que con solo una soda al día aumenta un 27% la probabilidad de que un adulto tenga sobrepeso
En el decenio 2002-2012, el consumo de bebidas azucaradas por parte de los sudafricanos aumentó de 183 a 260 productos de la empresa Coca-Cola por persona al año. Para ponerlo en contexto: equivale a dos bebidas cada tres días, en lugar de dos bebidas cada cuatro días como ocurría antes.
La ciencia ha demostrado que con solo una soda al día aumenta un 27% la probabilidad de que un adulto tenga sobrepeso, porcentaje que asciende al 55% en el caso de los niños. Los de 9 y 10 años beben de media 254 productos de Coca-Cola al año (cuando la media mundial es de 89). Esta estadística los convierte en los segundos mayores consumidores de bebidas azucaradas del mundo, explica Karen Hofman, una de las principales investigadoras acerca del impuesto sobre el azúcar en Sudáfrica, que ha colaborado en la última evaluación.
Enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad, como la diabetes de tipo 2, constituyen un problema de salud pública. Aparte de los trágicos costes humanos de la diabetes, la enfermedad supone también una carga creciente para el sistema sanitario público. Casi la tercera parte de los casos permanece sin diagnosticar y sin tratar, y un estudio reciente calculaba que, en 2018, solo los costes médicos directos relacionados con la diabetes de tipo 2 en pacientes diagnosticados ascendían aproximadamente a 2.700 millones de rands, unos 157 millones de euros. Incluyendo los pacientes no diagnosticados, se calcula que estos costes aumentan a 21.800 millones de rands o casi 1.300 millones de euros, lo cual representa el 12% de todo el presupuesto sanitario nacional de ese año.
El mismo estudio calcula que en 2030 la enfermedad le costará al sistema público de salud 35.100 millones de rands (3.000 millones de euros), repartidos por igual entre el tratamiento de la enfermedad y complicaciones como insuficiencia renal, ictus, ceguera y amputaciones.
Estos cálculos no tienen en cuenta los costes indirectos adicionales, como pérdida de ingresos, desempleo, pérdida de productividad y discapacidad, los costes sociales relacionados con cualquiera de estas consecuencias, y la espiral descendente de mala nutrición como consecuencia de la pobreza.
Cómo funciona la Tasa para el Fomento de la Salud
Las bebidas azucaradas suponen un tercio de todo el azúcar consumido por los sudafricanos. Las calorías proporcionadas por la modalidad líquida son especialmente perjudiciales, lo que explica en parte por qué la tasa establecida en el país va dirigida específicamente a este tipo de refrescos y no a todos los que contienen el ingrediente de formas naturales (como la leche o los zumos) o a alimentos con un alto contenido de azúcar.
El impuesto es un gravamen en origen –en otras palabras, pagado por el fabricante– y se calcula sobre el contenido de azúcar y no sobre el volumen total del producto. Los fabricantes pagan 2,1 centavos por cada gramo en 100 mililitros, tras un tramo gratuito de cuatro gramos en 100 mililitros.
Esta estructura animó a los fabricantes a hacer dos cosas: primero, trasladaron la subida de costes a los consumidores, aumentando los precios al consumo. En segundo lugar, rebajaron los niveles de azúcar de sus bebidas, para reducir su carga tributaria, sustituyéndola en muchos casos por edulcorantes no nutritivos.
Los edulcorantes no nutritivos son aditivos alimentarios con sabor dulce pero que añaden poca energía, o ninguna, a un alimento. Se usan, en consecuencia, como alternativas bajas en calorías o no calóricas a los denominados edulcorantes nutritivos, como el azúcar y el jarabe de maíz rico en fructosa.
La evaluación recientemente llevada a cabo por Hofman y su equipo demuestra que la combinación de subida de precios y disminución del contenido de azúcar ha tenido un impacto positivo, y el estudio relaciona directamente la Tasa para el Fomento de la Salud con un descenso drástico de la ingesta de este ingrediente.
El volumen de bebidas azucaradas consumidas cayó de 519 mililitros (de media) por persona y día a 443 mililitros. Las familias de rentas más bajas muestran la mayor caída de consumo
Solo en refrescos azucarados, el consumo medio de azúcar por persona ha caído de unas cuatro cucharaditas al día (16,25 gramos) a aproximadamente 2,5 cucharaditas (10,63 gramos). Esta reducción es considerable, dado que la Organización Mundial de la Salud recomienda como objetivo limitar nuestra ingesta diaria a un máximo de 12 cucharaditas al día, aunque para obtener mejores resultados sería preferible acercarse a un máximo de solo seis.
El volumen de bebidas azucaradas consumidas cayó de 519 mililitros (de media) por persona y día a 443 mililitros. Las familias de rentas más bajas, que antes de que se aplicara el impuesto consumían más que las de rentas elevadas, muestran la mayor caída de consumo. El estudio no observó cambios en el caso de bebidas no azucaradas, como zumos con 100% de fruta.
Una hoja de ruta para la salud sudafricana
El efecto del gravamen ha tenido un resultado inicial mucho mejor de lo que algunos preveían, ya que su estructura se criticaba por estar comprometida desde el comienzo. La tasa del 11% sobre el precio de un litro de bebida edulcorada con azúcar no se consideraba suficiente, y se veía como consecuencia de una rendición del Gobierno a la presión de la industria: un periodo de consultas públicas de un año dio lugar a que el gravamen propuesto se redujera del 20% al 10% (de hecho un 11% cuando entró en vigor, debido a un aumento relacionado con la inflación).
Pero es demasiado pronto, afirma Hofman, para demostrar con estudios locales que gravar las bebidas azucaradas (y con el tiempo todos los alimentos azucarados y ultraprocesados) reduce los casos de obesidad y diabetes.
“La cuestión del impacto a largo plazo sobre la diabetes y la obesidad es más difícil de demostrar, porque para eso hacen falta muchos años. En Finlandia, donde el fomento de la salud es una prioridad, hicieron falta 20 años para que la salud de los ciudadanos finlandeses en lo que se refiere a enfermedades no transmisibles se reflejara en su esperanza de vida. Pero tenemos que empezar por algún lado. No es una bala de plata, sino una de las cosas que se pueden y deben hacer. El hecho es que los impuestos han funcionado en todo el mundo, muchas jurisdicciones han tenido éxito y están demostrando que estas medidas realmente funcionan”.
La obesidad y la diabetes están aumentando en todo el mundo, y más de 50 países, como Botsuana, Zambia y Marruecos, han introducido una carga impositiva sobre las bebidas azucaradas. Aunque países como Sudáfrica, México y Chile decidieron aplicar una tasa inferior al mínimo del 20% recomendado por la OMS, parece que siguen siendo eficaces para reducir este consumo.
México, por ejemplo, introdujo un gravamen de un peso por litro de bebida edulcorada con azúcar en 2014, y experimentó una caída del 7,6% en las compras de estas en los dos años posteriores a la entrada en vigor del impuesto (una reducción del 5,5% en 2014 y del 9,7% en 2015). Según un análisis publicado en Lancet Planetary Health, el impacto de la tasa en Sudáfrica es aún mayor, y ha llevado a los autores del estudio a insinuar “la posible eficacia de ampliarlos”.
Combinación mortal: covid-19, obesidad y diabetes
En todo el mundo, la covid-19 ha resaltado la existencia de afecciones de salud descuidadas o insuficientemente atendidas –así como terribles desigualdades en los sistemas de salud– y la obesidad destaca como uno de los grandes problemas en esta pandemia concreta.
Segú los expertos, hay pruebas claras de que el sobrepeso y la obesidad constituyen factores de riesgo para el agravamiento de la covid-19. Un análisis de datos de casi 400.000 pacientes de covid-19, publicado en agosto del año pasado en Obesity Reviews mostraba que las personas con obesidad tenían probabilidades significativamente más altas de necesitar hospitalización, de ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos o de fallecer, que los pacientes con un peso saludable.
Hofman confirma que esto también es válido para Sudáfrica, y señala que muchas hospitalizaciones y muertes por covid-19 corresponden a pacientes con enfermedades ocultas y relacionadas con la obesidad. “El Gobierno no ha tenido en cuenta los esfuerzos para intentar atajar este tsunami relacionado con la obesidad”, remacha.
Según el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, un informe anterior del Foro Mundial de la Obesidad que resaltaba la relación entre la obesidad y los malos pronósticos en enfermos de covid-19 constituía “un llamamiento a los gobiernos de todo el mundo” para que aborden los problemas relacionados con esta condición.
Muchas hospitalizaciones y muertes por covid-19 corresponden a pacientes con enfermedades ocultas y relacionadas con la obesidad
“El Gobierno está muy centrado en la covid”, afirma Hofman, “pero por alguna razón no se ha centrado tanto en un tsunami igualmente devastador –la diabetes– y a menudo no se tienen en cuenta los costes derivados de la ceguera, la insuficiencia renal y los ictus. Están los costes derivados de la hospitalización por covid-19, el coste [personal] que supone para familias e individuos la pérdida de los seres queridos, pero buena parte de ellos podrían haberse prevenido, y esto no parecen tenerlo en cuenta”.
La lucha estancada de Sudáfrica contra el azúcar
En 2013, el exministro de salud, Aaron Motsoaledi, presentó el Plan Estratégico para la Prevención y el Control de Enfermedades No Transmisibles (2013–2017) y, en 2015, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control de la Obesidad. El plan tenía el ambicioso objetivo de reducir en un 10% los niveles de obesidad antes de 2020, pero desde entonces el Gobierno no ha informado de los avances en ese objetivo, ni ha proporcionado versiones actualizadas de las estrategias.
Los intentos efectuados por el medio Bhekisisa para obtener una respuesta de Lynn Moeng, directora jefe de nutrición en el Departamento de Salud, han resultado infructuosos.
La relación entre consumo de bebidas azucaradas y subida de peso es indiscutible. En 2017, Hofman elogió al Gobierno por su “audaz” medida de introducir el impuesto, y coincidió con muchos en la idea de que era “un comienzo”, pero advirtiendo de que era “el primer paso en un viaje muy largo, en el que deberán ponerse en práctica distintas intervenciones”.
En Sudáfrica se ha demostrado el impacto positivo del impuesto a la hora de reducir el consumo de bebidas azucaradas. El paso siguiente, afirma Hofman, sería el de aumentarlo del 11% al 20% recomendado por la OMS, establecer un etiquetado obligatorio (en todos los alimentos) y prohibir la venta de alimentos no saludables a los niños, métodos que según los expertos internacionales son necesarios para solucionar el problema de la obesidad.
En el discurso de presentación de los presupuestos anuales, el ministro de Economía no mencionó la introducción de ningún impuesto nuevo ni en 2020 ni en 2021. Y, Hofman señala que, de acuerdo con sus fuentes, parece que en este momento, tras haber alcanzado un acuerdo con la industria azucarera, el Gobierno no tiene intención de aumentar la Tasa para el Fomento de la Salud antes de 2022.
En el momento de la publicación de este artículo, el Departamento de Salud había rehusado hacer ningún comentario al respecto.
Este reportaje fue publicado originalmente en inglés en Bhekisisa.
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