El Ministerio de Sanidad y las comunidades han acordado ampliar la indicación de la llamada tercera dosis de la vacuna contra la covid a nuevos grupos poblacionales. Además de los grandes inmunodeprimidos, que ya han comenzado a recibir la dosis adicional, también se le administrará otro pinchazo a los ancianos que viven en residencias y a las personas consideradas de muy alto riesgo ante la covid, como aquellas en diálisis, los enfermos en tratamiento por cáncer y los mayores de 40 años con síndrome de Down, entre otros colectivos. La Comisión de Salud Pública, donde está representada Sanidad y los directores generales autonómicos de salud pública, ha aprobado este jueves la medida por unanimidad.
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La decisión afecta a colectivos considerados de muy alto riesgo por sus patologías de base o su edad. Para empezar, se amplía la indicación a todos los individuos incluidos en el grupo 7 de la Estrategia de Vacunación. Esto es, además de los trasplantados (80.000), otras 286.000 personas con alta vulnerabilidad, según los cálculos de Sanidad del pasado marzo: personas en tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis), con una enfermedad oncohematológica o cáncer de órgano sólido, con inmunodeficiencias primarias, con VIH, con fibrosis quística o personas de más de 40 años con síndrome de Down.
En un comunicado, Sanidad ha justificado, además, que la priorización del otro grupo al que se le ha indicado la vacunación, los ancianos que viven en residencias (hay unas 298.000 mayores en residencias, según el Ministerio de Derechos Sociales), se debe a “su perfil de fragilidad, pluripatología y entornos cerrados”. Al igual que los grandes inmunodeprimidos que ya han empezado a vacunarse —unas 100.000 personas, entre trasplantados y personas en tratamiento con anti-CD20, como algunos enfermos de esclerosis múltiple o lupus—, los nuevos grupos indicados recibirán otro pinchazo de las vacunas de ARN mensajero (Pfizer o Moderna).
Fuentes presentes en la Comisión han indicado que la próxima semana los expertos de Sanidad y las autonomías también revisarán las evidencias para vacunar a los mayores no institucionalizados y otros vulnerables. Otras fuentes consultadas por este diario han asegurado que la Ponencia de Vacunas también ha propuesto a la Comisión “reflexionar” sobre la pertinencia de administrar una dosis más a las personas vacunadas con el fármaco monodosis de Janssen. La Ponencia propone hacer ese análisis a partir de los estudios y la evidencia disponible que deberá evaluar la Agencia Europea de Medicamentos.
De entrada, buena parte de la comunidad científica es reacia a indicar una tercera dosis para la población general, pero hay casos específicos donde sí ven pertinente otro pinchazo. Los grandes inmunodeprimidos, por ejemplo, son un colectivo que las autoridades sanitarias consideran que no está lo suficientemente protegido con la pauta vacunal tradicional y requiere una inyección más para completar su ciclo. El pinchazo adicional no sería, por tanto, de una dosis de refuerzo, sino que se trataría de un régimen de vacunación especial con una pauta de tres dosis porque con dos no logran la respuesta inmune adecuada.
Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología, insiste en que “la vacuna no está fallando”. “La vacuna aguanta e induce inmunidad”, repite. Pero en los pacientes trasplantados o en las personas en tratamiento con fármacos anti-CD20 (entre los que se incluyen, entre otros, rituximab y ocrelizumab), que han sido los primeros en tener una indicación de tercera dosis, “la producción de anticuerpos se reduce”, agrega. Con la pauta vacunal tradicional (dos dosis), no generan la misma respuesta que la población general. “Con una tercera dosis, hasta un tercio de los que no habían respondido induce la producción de anticuerpos”, concreta el experto.
López-Hoyos matiza que no todas las personas del grupo 7 de la Estrategia de Vacunación no responden a la vacuna. “Es gente que puede tener una peor respuesta inmune, aunque no hay evidencias sólidas de que toda esta población requiera una dosis adicional. Pero el fundamento es que su respuesta inmune adaptativa no es tan buena”, apunta el inmunólogo. Coincide Julià Blanco, investigador de IrsiCaixa y miembro del Grupo Colaborativo Multidisciplinar para el Seguimiento Científico de la Covid-19 que ha creado ISGlobal y el Colegio de Médicos de Barcelona: “Dentro de la inmunosupresión hay muchos niveles. Algunos tratamientos incluso pueden bloquear la respuesta a una dosis adicional, pero es muy difícil valorar cada caso y lo que sí sabemos es que la tercera dosis aumenta la seroconversión, genera anticuerpos”.
Para Blanco, la acción “más eficaz” desde el punto de vista de Salud Pública para “proteger al máximo” a estas personas más vulnerables es administrar una dosis adicional a todo el colectivo. Concuerda Juan Pablo Horcajada, jefe de Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona: “La decisión que se ha tomado es adecuada. Son grupos de población que tienen más riesgo de que las dos dosis no tenga un efecto tan potente como en la población general y, además, en caso de un nuevo contagio, tienen un mayor riesgo de enfermar de forma grave”.
Inmunosenescencia
En el caso de los ancianos, sostiene López-Hoyos, no se trata de personas inmunodeprimidas, “pero sí están inmunocomprometidas”: “Hay una inmunosenescencia, que significa que su respuesta inmune es menos efectiva, aunque no hay datos sólidos de que no están dando respuesta”, añade. Para Cristina Avendaño, vocal de la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (FACME), uno de los órganos que asesora al Gobierno en la estrategia vacunal, un nuevo pinchazo a los ancianos sería una dosis de refuerzo. Esto es, “dar otra dosis porque la primovacunación empieza a perder eficacia”.
Avendaño, que es responsable del Grupo de Vacunación Covid-19 de FACME, señala que la federación todavía no tiene una opinión científica sobre la pertinencia de inyectar otra dosis a los ancianos en residencias: “Necesitamos mayor evidencia. El descenso de anticuerpos circulantes no lo es todo. Eso tiene que pasar. Pero para eso quedan las células de memoria, que fabrican de nuevo los anticuerpos cuando vuelves a entrar en contacto con el virus”, insiste.
López-Hoyos recalca que la respuesta inmune está formada por la humoral (producción de anticuerpos) y la celular (la memoria inmunológica): si no hay anticuerpos no significa que no haya inmunidad, porque queda la memoria celular que, cuando el organismo entra en contacto de nuevo con el virus, reactiva al sistema inmune y produce anticuerpos para combatirlo. Por eso, Avendaño sostiene: “Basar la necesidad de una dosis de refuerzo en el descenso de anticuerpos circulantes no es suficiente. Hay que basarlo en el descenso de la protección ante la enfermedad y de eso no tenemos evidencia suficiente para dar una recomendación clara de beneficio-riesgo e instrucciones precisas”.
Sanidad no ha concretado cuándo se empezará a pinchar a estos colectivos. De hecho, uno de los puntos a discutir en la reunión era, en el caso de los ancianos en residencias, la posibilidad de acompasar esta nueva inyección contra la covid con la vacunación contra la gripe, que se suele hacer en otoño. “Hay ya algún estudio de administración simultánea y parece que no se encuentran interferencias de la una con la otra, que no habría disminución de la respuesta vacunal a ninguna de las dos”, apunta Avendaño.
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